刘保和《西溪书屋夜话录》讲用与发挥（节选赏析）
3.程门雪医案
徐某，男，成年。初诊：年2月15日。形寒内热，腕中痛，呕恶，目热如火，头眩，口疮。枳实栀子豉汤治之。炒香豆鼓三钱，黑山栀二钱，枳实炭一钱，赤茯苓三钱，陈广皮一钱半，炒川棟子一钱半，左金丸五分(吞)，煅瓦楞四钱，佛手柑一钱半，荷叶边一圈，野蔷薇八分。二诊：形寒、脘痛、目热如火均见轻减，呕恶、口疮、头眩如故。再从前方出入。炒香豆豉三钱，黑山栀二钱，枳实炭一钱，赤茯苓三钱，制半夏一钱半，左金丸五分(吞)，川棟子一钱半，煅瓦楞四钱，陈广皮一钱半，炒杭菊二钱，白蒺藜三钱，荷叶边一圈，佛手柑一钱半。三诊：脘痛瘩闷不舒，呕恶稍和，口碎亦搓，苔薄，脉弦。再方泄肝和胃。紫苏梗一钱半，焦白芍一钱半，左金丸五分(吞)，制川朴五分，云茯苓三钱，制半夏一钱半，陈广皮一钱半，春砂壳八分，娑罗子三钱，炒川棟子一钱半，煅瓦楞四钱，沉香曲一钱半(包煎），佛手柑一钱半。四诊：前进泄肝和胃之剂，泛恶已止，脘中仍痛，又见背寒。拟于前方出入，再加桂枝法和营温中。桂枝三分、炒白芍一钱半，制川朴八分，左金丸五分(吞)，紫苏梗一钱半，荜澄茄一钱，娑罗子一钱半，炒川棟子一钱半，炒延胡一钱，煅瓦楞四钱，陈广皮一钱半，春砂壳八分，沉香曲一钱半(包煎)，佛手柑一钱半，炒谷麦芽各三钱。五诊：脘痛轻减，背寒未尽。仍从原方出入治之。桂枝三分、炒白芍二钱，紫苏梗一钱半，左金丸五分(吞)，荜澄茄一钱，娑罗子三钱，炒川棟子二钱，炒延胡一钱，煅瓦楞四钱，陈广皮一钱半，白蔻壳八分，沉香曲一钱半(包煎)，佛手柑一钱半，炙刺猬皮一钱半，煅白螺狮壳四钱。六诊：前方合度，诸恙均瘥，惟夜眠欠安。仍守原意佐以归脾法续进治之，以资调理。炒潞党参一钱半，桂枝五分炒白芍一钱半，炙甘草八分，淮小麦四钱，抱茯神三钱，炙远志一钱，炒枣仁三钱，米炒麦冬二钱，当归身三钱，川棟子一钱半，煅瓦楞四钱，佛手柑一钱半，红枣四枚。原按：本例见目热、口疮等症，是为胃气不和，肝胆之火挟胃热上升。先用枳实栀子豉汤、左金丸、栀子厚朴汤等清上宣中，并加入疏肝和胃法。二诊以后上焦热象渐撒，但脘痛未止，背寒又起，乃气机郁滞，营卫失调之故。改以疏肝和胃为主，加入桂枝汤。药后营卫得调，胃气得和，脘痛背寒等症渐趋向愈，以后再用归脾法调理。程老治疗肝胃病，常用归脾之类以善后。他认为调补气血颇为重要。养血可以柔肝，以减肝之横逆；补气可健脾胃，以御肝之克伐。
接：笔者选录此案是看重其与王旭高泄肝和胃法最为相关的第三诊。但为保持全案前后的连贯性，亦对其他各诊稍作剖析。首诊患者目热如火、头眩、口疮显然由热蒸于上所致。但原发病位何在，则应探明。其“脘中痛、呕恶”，足以证明病位在胃，所言“形寒内热”之“内热”，就是胃热。但胃分上、中、下脘，那么本案应为何处胃热呢？从所用主方为枳实栀子鼓汤分析，应为上脘之胃热，即热郁胸隔之证。笔者从大量临床病例体会到，凡栀子鼓汤证，以拇指按其剑突下均可出现憋闷或疼痛，这是笔者运用栀子鼓汤的主症之一。那么，此处之热从何而来呢？是外感引起还是内伤所作？以药测证，是由内伤所作，其一由食滞，其二则由肝经气火之上冲。因此方中除以山栀、豆鼓宣泄郁热以外，并用枳实、陈皮、佛手柑、荷叶边、野蔷薇理气和胃、消食化积；川棟子、左金丸清泄肝热。方中另有赤苓、瓦楞之用，推测患者应有呕吐酸水之恙，故以之和胃化饮。或问：既然内热，何以形寒？简单地说，是由热郁于内，阳气不能布达于外，皮毛肌腠失于温煦所致。如引经据典，则《内经》早有明示。《灵枢·营卫生会》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯腸而布胸中”；而《灵枢·决气》则曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。”此外《难经·二十二难》亦曰：“气主煦之”，“煦”即熏蒸之意。可见《内经》《难经》观点一致。胃上口即上腕，乃上焦之“气”的出处，此处被热邪郁闭，气不得出，故皮毛肌腠失于温煦而恶寒。治此既不可温散，亦不可温养，只宜清宣泄降。清宣者，栀子豉汤也；泄降者，左金、川棟之辈也。且一旦热郁解、气机畅，脘痛诸症即可随之缓解。经此治法，二诊果见形寒、脘痛、目热三症得减，但呕恶、口疮、头眩如故，所以增半夏加强和胃止呕之力，更增炒杭菊、白蒺藜，加强清头明目之功。此诊已可看出王旭高泄肝和胃法的基本形象。方中已具陈皮、半夏、茯苓、左金九及川棟子。至于三诊，则明确指出是“泄肝和胃”之法，已完全具备此法药物（其中春砂壳有代白蔻之意)。但方中裁去枳实栀子鼓汤，而加苏梗、白苟、厚朴，则将清宣郁热为主渐变为化湿行滞为主，以其主方已为景岳解肝煎矣。此方由白芍、苏叶、半夏、陈皮、砂仁、厚朴、茯苓组成。秦伯未认为所谓“解肝”者乃解肝之围，适用于土壅木郁的证候，使脾湿得除，肝气自畅。程氏此时以此方，显然认为脘痛痞闷不舒及呕恶乃脾湿不运所致。四诊见泛恶止而脘仍痛，更增背寒一症，故加桂枝炒白药，乃桂枝汤调和营卫之法。五诊仍有背寒，且脘痛虽轻减却仍未除，方中又加用了炙刺猬皮、煅白螺狮壳，与此前荜澄茄、婆罗子、煅瓦楞共奏行气和胃、制酸止痛之功。六诊诸羔均瘥，仅夜眠欠安，虽云是“佐以归脾法续进之”，尚不如称作当归建中汤与甘麦大枣汤、生脉饮合方化裁更为贴切。本病最终脘痛呕酸其实并未痊愈，由方中仍用川楝子、煅瓦楞、佛手柑可知。但毕竟大局已定，再予调理可望收功。原按称“加入疏肝和胃法”，与程氏原意不符。程氏称“再方泄肝和胃”，显然与王旭高原法一致，而“疏肝和胃”则与此大相径庭。盖“疏”者散也，偏于辛开升散，“泄”者降也，偏于苦泄清降。前者以王氏疏肝理气方及四逆散为主方，后者以左金丸、金铃子散为主方，应严格区分，不可混淆。
未完待续...
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